"Kvantum agymechanika" és kreativitás
Neurológia: specializáció és integráció együttese

Van-e még egyáltalán olyan szakma, hogy neurológus, és ha igen, mivel foglalkoznak a képviselői? Fülön csíphető-e EEG-vel a tudat, és hogyan kapcsolódik az elme a testhez? Többek között ezekről a kérdésekről beszélgettünk Nagy Zoltán professzorral, aki megszüntetése előtt a „Lipótmező” igazgatója volt, és 2012 február óta az Országos Idegtudományi Intézetet vezeti.


- Több mint két éve tart egy eszmecsere a neurológia jövőjéről és a neurológiai intézményhálózat felépítéséről az Ideggyógyászati Szemlében, amelyhez szinte valamennyi neves ideggyógyász hozzászólt. Ennyire szeretnek vitázni a neurológusok, vagy ennyire sok a probléma a neurológiában?

- Nem hiszem, hogy több lenne a probléma, mint más orvosi szakterületen, de kétségtelen, hogy különböző szemléletű megközelítés létezik,Az elmúlt két évtizedben az idegtudományok annyit fejlődtek, hogy a neurológia, mint egység, felbomlóban van. A vitában két szemlélet ütközik; az egyik szerint igyekezzünk egyben tartani a neurológiát, a másik szerint – és nekem is ez a véleményem – ez lehetetlen, annak vagyunk a szemtanúi, mint ami a belgyógyászatban 50 évvel ezelőtt történt, amikor leszakadt a kardiológia, a gasztroenterológia, az onkológia és a többi. Ez a folyamat indult most meg a neurológiában, vannak a szklerózis multiplexszel (SM) foglalkozó neuroimmunológusok, van, aki epilepsziával foglalkozik, van, aki a perifériás idegrendszerrel vagy izommal, stroke-kal, fejfájással. Persze mindenhez ért valamelyest mindenki, és minden vezetőnek kötelessége őrizni az ideggyógyászatban, sőt, az ideg- és elmegyógyászatban az egyetemességet, de a szakosodás meggátolhatatlan.

- A neuroonkológia is külön szakterület napjainkban?

- Jó lenne, ha a neurológusok sokkal markánsabban jelen lennének a neuroonkológiai ellátásban – ezt az ellátási területet ma az idegsebészek vállalták fel második szakképesítéssel, mint onkológus tudomásom szerint nem rendelkezik neurológus. Szükség lenne pedig az onkoterápiás jártasságra. A műtét utáni utógondozáshoz nincs kellő számú szakember – holott rengeteget gazdagodott a gyógyszeres és a besugárzásos terápia. Ez a terület is egyre inkább önálló klinikai területté válik.

- Az említett vitában a neurológiai klinikákat vezető professzorok javaslatot tettek a progresszív neurológiai ellátás szerkezetére. Az új ellátási struktúra kialakításakor figyelembe vették ezt?

- Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Neurológiai Tagozatának elnökeként mondhatom, hogy maximálisan figyelembe vettük a javaslataikat. A minimumfeltételek kidolgozásában, a személyi és műszeres követelmények megfogalmazásában figyelembe vettük a specializáció és az integráció, így például az SM-, a fejfájás-, az epilepszia-, az Alzheimer- vagy a Parkinson-ambulanciák igényeit is. Igyekeztünk nagyobb ágyszámokat fenntartani, hogy maradjanok olyan idegosztályok, ahol az önálló ügyeletnek megmaradjon a személyi feltétele. Azaz legyen annyi neurológus amennyivel megoldhatók az ügyeletek. Lehetetlen állapot, ha a neurológián más szakmák képviselői kénytelenek ügyeletet ellátni.

- 2009-es adatok szerint hazánkban szinte nem is létezik neurológiai gondozás: a visszatérések átlagos aránya a fekvő eseteknél 1,04, a járóbeteg-ellátásban is csak 1,6/év.

- Igen, ez nagy baj. Annyira kevés a szakorvos, hogy az osztályok működtetése is rendkívül nagy probléma. Elvileg a statisztikákban is lehet hiba, mert a krónikus beteg, ha nem is a gondozóban, de a szakambulancián azért megjelenik, pl. egy beállított Parkinsonos beteg általában negyedévente egyszer elmegy a szakrendelőbe, hogy a gyógyszereit ellenőrizzék, utánaállítsák, majd a körzeti orvos írja neki rendszeresen a gyógyszert. Ha ezt gondozásnak nevezzük, akkor azért létezik gondozás, de a statisztikában máshol jelenik meg.

- Szirmai Imre professzor szerint a stroke-ellátásban terjedő trombolízis kapcsán etikai kérdéseket is fel kell tennünk…

- Mint minden jelentős terápiás beavatkozás kapcsán, a trombolízis esetében is alapvető a megfelelő betegkiválasztás – a rossz betegkiválasztás a nem megfelelő betegnél alkalmazott lízis kezelés halálos szövődménnyel is járhat. Az 5-6 ezer esetet feldolgozó SITS MOST adatbázis (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study) alapján azonban egyértelmű, hogy akik trombolízisben részesültek, azoknak a gyógyulási esélyük szignifikánsan jobb, mint azoknak, akik nem. Persze viszonylag ritkábbak azok az esetek, ahol a gyógyulás a munkaképesség teljes helyreállását eredményezi, ahol az életminőség nem romlik. Ez az esetek 5-10%-a, ami egy gyakori betegség esetén rendkívül jelentős. Az azonban a többieknél sem közömbös, hogy milyen maradványállapottal élik túl az agyi érkatasztrófát. Nyugat-európai szakemberek gyakorlata szerint a stroke-esetek 10 százalékát lehetne trombolízisben részesíteni, Magyarországon jelenleg nem érjük el a 2-5 százalékot. Ez ki is jelöli a közvetlen célokat.
A stroke ellátás szinvonalának javítására az OITI-ben ki szeretnénk alakítani a minőségbiztosítás, minőség ellenőrzés feltételrendszerét. Mint országos intézet, egyik feladatunknak tekintjük és kezdeményezzük országos stroke-regiszter létrehozását, amely hasonló lesz az osztrák, német, svájci hasonló célú adatbázishoz. A többi magyarországi intézmény önkéntesen csatlakozhat – német nyelvterületen teljeskörű a részvétel. Így fel tudjuk majd mérni, hogy a beavatkozásoknak mennyi a mellékhatása, rossz vagy jó indikációval végzik-e a beavatkozásokat, melyek a leggyakoribb hibák. A betegnek joga van tudni, hogy a magyar gyakorlat mennyiben tér el az osztráktól vagy a némettől. Egy év alatt összegyűlik annyi tapasztalat, amit érdemes lesz megosztani, és Szirmai professzor aggályaira is pontos választ adhatunk. A trombolízis mellett egyébként van egy elegánsabb és hatékonyabb megoldás is, ez az agyban elakadt trombus mechanikus eltávolítása. Az OITI-ben eddig több, mint 25 ilyen beavatkozást végeztünk, de vidéki centrumok is megteremtették ennek a modern technológia végzésének a feltételeit. Egy-egy ilyen beavatkozás költsége rendkívül magas, szakmailag felkészült radiológus csak néhány centrumban áll rendelkezésre. A hatástalan, vagy bizonytalan hatású kezelések helyett azonban remélhetőleg az OEP megtalálja a megfelelő finanszírozás lehetőségét

- A SITS MOST adatbázis és a stroke-regiszter egymástól függetlenül fog működni?

- A svéd szervezében működő SITS MOST csak a trombolízist regisztrálja, az a célja, hogy egyre több nemzetközi tapasztalat gyűljön össze a lízis kezeléssel, az rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) alkalmazásával. A stroke-regiszter egy olyan betegségregiszter, amiben stroke-kal kapcsolatos összes fontos adat dokumentálásra kerül, beleértve az ellátás, ápolás színvonalát tükröző adatokat is Az ellátás minőségét jelzi, hogy hány betegnél alakul ki felfekvés, urológiai fertőzés, tüdőgyulladás.

- Magyarországon a fiatalok és a középkorúak 2-3-szor gyakrabban halnak bele az agyvérzésbe, mint Európában szokásos. Mi ennek az oka?

- Feltételezésünk szerint sokféle különböző tényező lehet a háttérben. A fiatalabbak nem fordulnak orvoshoz, vagy késlekednek. Ugyancsak fontos tényező, hogy a kockézati tényezőket nem veszik komolyan, ha egyáltalán ismerik ezek jelentőségét. Érdekes tapasztalat, hogy a nyugdíjas korosztályok jobban odafigyelnek saját egészségükre, vagy betegségeikre.

- Nyugat-Európában egészségtudatosabbak?

- Sokkal. Minél magasabb gazdasági-társadalmi nívón él valaki, annál inkább egészségtudatos, mert sokat veszthet azzal, ha átmenetileg, vagy tartósan munkaképtelenné válik. Dolgoztam az USA-ban, és láttam, hogy ott a vezető menedzser-réteg milyen komolyan törődik az egészségével, talán azért, mert az évi többszázezer dolláros fizetése elvesztése betegség esetén mit jelenthet. Magyarországon kevesebb értéket tulajdonítanak az életnek, az egészséges életnek is, nem jellemző a lét öröme, szívesebben panaszkodnak. Persze ezek a problémák már átvezetnek a szociológia, pszichológia, szociálpszichológia területére, de ezek nagyon fontos tényezők, ahogy erre kitűnő kollégánk Kopp Mária professzor nő többször rámutatott.

- Mire használható és hogyan működik az az EEG-alapú képalkotás, amivel Ön a Pannon Egyetemen kezdett el foglalkozni?

- A modern EEG készülékek egyre több az elvezetéssel igyekeznek egyre nagyobb térbeni felbontást megvalósítani. Veszprémben 6-7 évvel ezelőtt elkezdtünk egy 128 csatornás készülékkel dolgozni, amelynek időben is nagy a felbontása: félezred másodpercenként tud elvezetni egy jelet egy csatornán, ami másodpercenkét több mint 200 000 jel regisztrálását jelenti. Ez már az agyműködés finomabb, helyi aktivitását is leképezi – Kis területek eletromos aktivitása regisztrálható ezzel a technológiával.
Jelenleg az EEG-felvételek alapján két féle képalkotási módszer valósítható meg. A LORETA betűszóval jelzett módszert tíz éve egy svájci csoport kifejlesztette amely az elektromos forrást olyan matematikai módszerrel valósítja meg ami „találgatáson”alapszik ezért ezt úgynevezett „ill posed” feladatnak tekinti a matematika. Veszprémben kidolgoztunk egy másik módszert, amely az EEG-hullámok Laplace-transzformációja alapján lényeg kiemelő algoritmussal hozza létre a képi ábrázolást. A reményein szerint a továbbiakban lehetővé válik az MR alapján létrehozott rekonstruált agyfelszinre vetiteni a felszini dipol aktivitást. Ugyancsak készítettünk az ujjmozgatást eredményező elektromos aktivitásról mozgó bioelektromos térképet Az EEG kutatás végső célja a stroke betegek agyi elektromos tevékenyégének változását követni és a plaszticitási jelenségeket leírni. Erre vonatkozóan sokat igérő eredményeink vannak. Ez a kutatás is PhD hallgatók közreműködésével folyik.
Tíz éve foglalkozom azzal, hogyan alakul ki a stroke miatt kialakult agykárosodás körül az átrendeződés, ami az agyi plaszticitásra utal és ami a kiesett funkciók visszatérését, a beteg rehabilitálódását eredményezi. A Semmelweis Egyetem Kardiológiai Tanszékén működő kutató laboratóriumomban egy PhD-hallgatóval a molekuláris és genetikai változásokat vizsgáljuk kisérleti stroke modellben patkányokon. Ez az állatmodel az agyi plaszticitás sejtszintű eseményeihez kíván új adatokat nyerni. A molekuláris szintű értelmezés ötleteket adhat a gyógyszerkutatóknak a plaszticitást fokozó molekulák fejlesztésére. S ha lesz ilyen molekula, talán az EEG lesz az az eszköz, amivel ezeket a folyamatokat betegeken is követni fogják tudni.
A plaszticitáson kívül nagyon foglalkoztat engem is, mint annyi idegkutató, hogy hogy is működik az agyunk. Érdekel az agy frontális, prefrontális részének működése, ami a személyiség egyedi karakterétet jelenti A probléma-megoldó gondolkodás elektrofiziológiáját remélem megközelíthetőnek a Laplace alapu bioelektromos képalkotás segítségével. Tervezzük neves matematikusok ilyen irányú vizsgálatát.

- Eccles Szentágothai Jánossal együtt töprengett a lélek rejtélyén és azon, hogyan kapcsolódik egymáshoz az elme és az agy. Ön szerint van testtől független tudat?

- Szentágothai professzor erre a problémára vonatkozó gondolatai engem is inspirálnak. Úgy gondolom, hogy agyműködés nélkül nincs tudat, de a tudatban vannak „transzcendentális” mozzanatok is. Van egy ismeretelméleti iskola Kaliforniában, elsősorban elméleti fizikusok, quantum fizikusok, akik az agy a tudat kérdéseivel kezdtek foglalkozni. Henry Stepp az egyik meghatározó egyéniség. Kutatásait gondolatait a kvantum brain mechanics fogalomrendszere köré építi és a kvantumfizika eredményeit alkalmazza az agyműködésre. Az valoszínűségi terek (probability fields) a quantum fizikában jól ismertek, de az agy működésben is ezt a fogalmat jól lehet hasznosítani. A Nóbel díjas Eccles professzor, Szentágothai professzor barátja és kutatótársa a prefrontalis agyműködés elméletében Stepp-et megelőzve a 70 években írt a neurotransmitterekről, mint a valószínűségi térben előforduló állapotok okozóirólA magas oscillációjú párbeszéd a különböző kérgi területek között, amit a modern EEG módszerünkkel tanulmányozhatóvá tettünk, terelt bennünket az agyműködés értelmezési próblémái felé. Ezeket a gondolatokat és tapasztalatokat tervezzük megirni elméleti fizikus és villamosmérnök professzor munkatársaimmal.
A tervezett munka esszé-szerű lesz, inkább azokat a kutatással kapcsolatos feltételezéseinekt terezzük megírni, mely a jelenségek mögött a jelenségeket okozhatják., hiszen a bizonytalansági reláció miatt a dolog kicsúszik az ember kezéből: a nézőpont meghatározza magát az eredményt. Ezek már ismeretelméleti kérdések is. Minden orvost, természetesen ideggyógyászt is foglalkoztatja a tudat kérdése, hiszen a tudatvesztett állapot, az eszméletlenség a klinikai észlelés napi tapasztalása. A tudatnak van egy energetikai oldala, az talán elfogadható, bár itt is vannak különböző szemléletek, hogy a thalamus és a frontalis kéreg intakt kapcsolata a feltétele a tudatnak a thalamusz intralaminális magjaiból jövő impulzusok tartják a frontális kérget olyan állapotban, hogy koordinálni tudja az összes bejövő inputot, elvégezni a feldolgozást és vezérlést. Ehhez persze az agytörzsi ébresztő rendszer működésére is szükség van. Ez az energetikai rész – de a tartalmi rész a "csoda", a kreativitás, a kreatív probléma felvető és megoldó absztrakt gondolkodás, mely külső impulzus és belső memoria elemek nélkül is képes újat alkotni.